珠海：医保药品类别有了“标准库”

3月1日,广东省珠海市颁布了《社会基本医疗保险门诊中额费用病种药品目录》。为确保《药品目录》的顺利实施,该市开发了医保药品类别自动识别信息系统,以《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004版）中药品的通用名为标准,建立统一的“医保药品类别标准库”。各定点医疗机构在目前使用的药品库中添加药品的通用名,珠海社保中心计算机系统通过该通用名识别药品的医保类别。“医保药品类别标准库”的建立,     

多措并举缓解异地就医难

异地就医给参保人员报销医疗费用带来不便,给医疗保险管理部门带来医疗费用管理与控制上的困难。其原因,一是各统筹地区医疗保险政策不统一,二是医疗保险信息网络相互不联网,三是医疗保险关系不能转移,四是医疗保险经办机构不协作。医疗保险异地就医费用偿付方式的发展方向是走统一之路。统一药品、治疗项目、医疗设施目录及价格,统一基金支付标准,统一数据信息标准,     

甘肃：中医药适宜技术费用医保全报

近日，甘肃省卫生厅、人社厅联合出台政策，对符合条件的中药材和中医药适宜技术费用实行全额报销。政策规定，医保经办部门对定点医疗机构使用《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）中的甲类中成药、中药饮片和《国家基本药物目录》（2009年版）中的中成药、中药饮片，为城乡居民诊治疾病所产生的费用，按规定给予全额报销。     

工伤保险经办机构可否在医疗终结前支付医疗费

一工伤病人在治疗期内（手术后已出院，现进行门诊治疗），用人单位（个体工商户）因经济困难向社保部门申请先对已发生的医疗费用进行结算并支付。请问：社保部门可否对工伤医疗费用进行分段结算？在医疗尚未终结时可否支付部分工伤保险待遇（主要是医疗费用）？     

大病保险制度设计不应“断链”

2008年,江苏省太仓市全面整合城乡居民医疗保险制度,建立了以职工医保和城乡居民医保为主,医疗救助为补充的社会医疗保障体系。2010年,全面取消了住院封顶管理后,因病致贫现象仍时有发生,主要原因是大病住院随着医疗费用的增加,目录外的费用占比同步攀升。为此,2011年4月,太仓市建立了住院大病保险制度,通过分析大量历史数据,确定筹资标准、起付标准、合规费用、补偿比例,再通过细化分段,补偿比例递进等方法,以实现大病费用越高,补偿额度越高,为缓解因病致贫发挥了一定的作用。     

我国雇主责任保险与工伤保险协调发展浅论

一、我国雇主责任保险与工伤保险的关系 工伤保险又称劳工补偿保险,是一种因劳工损伤或职业病导致工资损失或医疗费用时,对其本人或家属给予一定补偿的社保制度。雇主责任保险,是以雇主（被保险人）对其雇佣员工从事保险合同列明的被保险人的业务时,发生意外事故所受伤亡、     

退休人员旧伤复发费用如何支付

主持人： 工伤人员达到退休年龄后与用人单位终止了劳动关系,能否享受一次性工伤医疗补助金？如果不享受,其退休后旧伤复发的费用由谁支付？之前其已经依法参加了工伤保险等各项社会保险。有的说因为他属于退休人员,故应由基本医疗保险基金支付;有的说应由工伤保险基金支付;还有的说应由用人单位支付。究竟应该由谁承担该费用？ 江苏读者 林先生     

数字·声音

17 近日,国家医疗保障局发布关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知。通知称：＂各省（区、市）医疗保险主管部门不得将谈判药品调出目录,也不得调整限定支付范围。目前未实现城乡居民医保整合的统筹地区,也要按规定及时将这些药品纳入新型农村合作医疗支付范围。＂此外,各省（区、市）药品集中采购机构要在2018年10月底前将谈判药品按支付标准在省级药品集中采购平台上公开挂网。医保经办部门要及时更新信息系统,确保11月底前开始执行。     

新规速览

北京Bei Jing工伤职工就医及费用结算出新规日前,北京市人社局下发《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》。《办法》明确,工伤医疗机构应当遵守工伤保险的有关规定,使用基本医疗保险专用处方并加盖工伤医疗专用章。工伤职工治疗工伤应当在签订服务协议的工伤医疗机构就医,情况紧急时可先到就近的医疗机构急救。工伤职工     

未参保工伤医疗费如何支付

主持人： 在工伤保险待遇的支付中,有一种现象比较普遍,就是单位未参保,受伤职工自己垫钱治疗后再找单位报销。对这种情况,单位说,应由劳动保障部门核准后报销,不属药品目录范围的不可以报;职工说,单位未参保,应该是用多少报多少,不存在请人核准的事,再说,即使要核,那也是单位的事,我已提供了费用发票,是不是在报销范围单位应举证。由用人单位支付工伤医疗费时,是否应经有权部门核准后才能由用人单位报销,由谁去申请有权部门核准,     

苏州：“老工伤”旧伤复发社保买单

今年．江苏省苏州市进一步探索老工伤人员待遇保障新机制,一是将老工伤人员旧伤复发费用纳入工伤保险基金支付。所有认定为工伤的一至十级老工伤人员旧伤复发费用、职业病的继续治疗费用．安装假肢．假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具的费用全部免费纳入工伤保险基金结付。二是放宽老工伤人员认定范围。覆盖人群截止期限放宽到《工伤保险条例》出台之前,     

农民工工伤保险保障机制发展对策——基于与医疗保险的关系

工伤保险和医疗保险是与农民工联系最为紧密和最为迫切的社会保险项目。基于农民工群体本身的特点以及来自用人单位和制度设计本身的缺陷,导致农民工参加工伤保险和医疗保险制度面临参保水平低、待遇不合理等一系列问题,本文据此提出完善农民工工伤保险保障机制的建议。同时,考虑到工伤和医疗在恢复农民工身体机能和健康方面的相似性,在完善工伤保险和医疗保险制度本身的同时必须要明确各自的责任范围,划定的标准则是依据近因原则。     

政策之窗

我省完善省直大额医疗费用补助政策为进一步建立和完善省直费用补助办法,近日,省人力资源和社会保障厅会同省财政厅共同下发了《关于建立和完善省直大额医疗费用补助有关问题的通知》,明确了在省直医疗保险机构参保的有关单位建立大额医疗费用补助的政策。一是参保范围。省电力公司、太原铁路局等企业,在省直医疗保险中心参加城镇职工基本医疗保险的基础上,参加大额医疗费用补助。省直驻并自收自支事业单位职工也可选择参加大额医疗费用补助,享受相应的医疗待遇。二是筹资标准。医疗费用补助资金由用人单位和个人按比例共同负担,2012年筹资标准为146元/年,其中单位126元/年、个人20元/年,单位缴纳部分随基本医疗保     

简讯

云南富源:三举措加强工伤保险基金管理为进一步强化工伤保险基金管理,规范医疗机构医疗行为,保障工伤职工依法享有医疗服务的权益,云南省富源县人社局分别与县人民医院、老厂卫生院、县阳光医院、后矿医院等医疗机构签订了服务协议,逐步建立起统一、规范、高效的基金运行管理机制,确保工伤保险基金安全、有效运行。一是狠抓政策咨询和宣传工作。县人社局与相关单位多次深入企业,开展《社会保险法》、《工伤保险条例》等相关     

工伤预防管理体系研究

建立工伤预防管理体系的必要性 我国在工伤保险制度中首次提出"工伤预防"概念是在1996年颁布的<企业职业工伤保险试行办法>.在第一章第一条中提出建立工伤保险制度是"为了保障劳动者在工作中遭受事故伤害和患职业病后获得医疗救治、经济补偿和职业康复的权利,分散工伤风险,促进工伤预防".     

医疗服务项目与价格调整对医保基金支出的影响

目前，我国医疗保险支付管理普遍实行的是药品、诊疗项目及服务设施范围与标准目录管理，因此医保目录中项目与价格调整将对参保人员医疗待遇、医保基金平衡及医疗保险服务管理产生重大影响，医疗保险管理部门应高度重视这一课题研究，提高防范和化解基金风险的能力。     

按病种付费对医疗服务行为的影响及效果初探

按病种付费是医保支付方式改革的成果之一,它通过制定预付标准来控制医疗提供者的总支出,使医疗服务提供方与付费方共担经济风险,从而影响定点医疗机构的医疗行为。众所周知,医疗资源过度利用与医疗费用不合理上涨,是医疗保险制度在运行过程中所遭遇的挑战。在按病种付费的支付方式下,医疗保险经办机构根据与定点医院协议所确定的平均人次费用标准,按定点医院收治病人的数量向其支付医疗费用。     

工伤保险风险因素分析

从2006年的统计数据来看，工．伤保险待遇支出占工伤保险基金总支出的绝大部分，在90％以上。其中工伤医疗、伤残待遇支出和工亡待遇支出又是工伤保险待遇支出3个主要组成部分。享受工伤保险待遇人员中享受待遇的伤残人数所占比例最大，通常在70％～80％，因工死亡人数所占比例最小，仅为2％左右。     

门诊统筹需要多做“减法”

眼下,门诊统筹已成大势所趋,但一些实行了门诊统筹的地区正在为医疗费用管理而伤透脑筋,另一些统筹地区则因为担心控制不了门诊费用的不合理增长而迟迟没有实行门诊统筹。由于门诊医疗合理检查、合理治疗、合理用药很难有个标准衡量,医生诱导医疗消费易如反掌,加之门诊费用面广量大,参保人员与医务人员也很容易串通一气钻政策的空子,骗取医疗费用。     

第三人造成的医疗费应否纳入医保基金支付范围

主持人:《社会保险法》第三十条规定,"应当由第三人负担的"医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。而我们知道,由第三人造成的工伤,工伤职工依然享受全部工伤保险待遇。基本医疗保险为什么要作这样的规定呢?另外,有的伤害虽然与第三人有关,却要由本人承担