破解医保谈判机制的博弈迷径

新医改方案要求“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。镇江是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市，在15年的改革进程中，不断尝试运用谈判机制服务医疗保险管理工作。     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，     

定额付费下医保机构与医疗机构之间的谈判机制探讨

建立医保机构与医疗机构之间的谈判机制是当前医药卫生体制改革的重要工作之一。2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（下称《医改意见》）指出：＂积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。＂     

成都医保谈判机制探索的理论与实践

自2010年下半年以来,成都市多部门联合开展基本医疗保险药品降价谈判4次,药品谈判全年降价千万元左右。在实践中,成都开始把谈判机制原理与方法运用于与定点医疗机构、药店之间的协议契约管理;政府拨款立项专门开展＂基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制＂课题研究。实现了谈判工作与课题结合互动,相互促进,其谈判机制的实践与理论探索值得总结。     

谈判，我们准备好了吗？

2010年4月14日,全国医疗保险医疗服务管理座谈会在赣江之滨的南昌市红谷滩新区召开。这是全国首次医疗保险医疗服务管理专题座谈会。会议围绕医疗服务管理中的医疗保险费用结算、医疗机构定点管理和建立费用控制谈判机制几个突出问题,进行了深入的交流与讨论。     

关于建立城市居民医疗统筹与救助机制的实践与思考

盐城市城市居民的医疗保障政策总体思路是：统筹和救助相结合，统筹为主，覆盖盲区；救助配套，突出困难群体。盐城市医疗统筹和救助相结合的新型救助制度推出以来，得到了市区居民的热烈拥护和积极响应。但要进一步完善城市居民医疗统筹与救助机制，还需要建立稳定的财政补贴机制，建立医疗费用分类分段分担机制，建立医疗费用支出内部控制机制，建立健康运行的管理服务机制。     

成都医保谈判机制的初步探索

新医改文件提出＂积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制＂,但现实中如何落实这一机制,如何让本该是利益博弈的双方坐到一起谈判,如何让完全市场化的药企放弃利益最大化的诉求而降低药价？成都市医保局从2010年开始探索建立基本医疗保险的谈判机制,并取得了初步成效。     

大丰：循序渐进推进医保谈判之路

开展医疗服务价格谈判,是进一步提高医疗服务和医疗保险服务质量的有效手段,是一个重要的协调、调控和监督制约机制。在这方面,江苏省大丰市选准谈判项目,先易后难,在逐步健全谈判机制上走出了自己的路。     

医疗保险谈判机制探析

医疗保险谈判机制是医疗服务的购买方和提供方通过对话和谈判达成协议,就医疗服务的范围、价格、质量等进行规范,以明确双方责、权、利的一种制度安排。本文对医疗保险谈判机制的理论基础进行了剖析,明确了医疗保险谈判机制的制度框架;对医疗保险谈判机制的国际经验进行了总结,划分了医疗保险谈判机制的基本模式;对我国医疗保险谈判机制探索实践中的现实困境进行了分析,目的在于寻求我国医疗保险谈判机制的发展之道。     

科学构建医疗保险谈判机制

医疗保险谈判机制(以下简称"医保谈判机制")是指,医疗保险经办部门作为广大参保人员医疗消费的利益代表,为更好地维护参保人员利益,实现医疗保险保障目标,与其他相关利益主体(医疗机构、医药企业及政府相关部门等),就医疗服务质量、服务价格、费用支付方式、结算标准等方     

药品零差率问题很复杂

在社区医疗机构实行药品零差率销售,是一个看似简单、却非常复杂的政策。说简单,在于其政策目的明确,“零差率”取消了医疗机构的盈利环节,药品价格降低,百姓得实惠,是件好事。同时还有机制效应,“零差率”使医疗机构不再追逐药品利润,医生不开大处方、不拿回扣,这既降低了医疗费用,又规范了医疗行为。     

善用医保谈判机制

医疗保险谈判机制是指医疗保险各利益相关主体,包括医疗机构、医药企业及政府医保等部门,为更好地维护参保人利益、实现医疗保险保障目标,就医疗保险基金预算、费用支付方式、服务质量、服务价格等进行沟通协商达成协议的一系列规范总称。医疗保险谈判能够切实保障参保患者医疗质量、     

医药价格改革再添新规

发改委网站2009年11月23日发布了《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》，宣布将调整政府管理药品价格范围，实行分级管理，规范药品定价机制，鼓励药企在不突破政府管理价格的前提下，依据市场供求自主定价。     

新医改下公立医院药品耗材费用控制现状与路径研究

公立医院在社会主义医疗事业的发展中占有十分重要的地位和作用,是提供医疗服务的基础性机构。近年来,受经济社会发展的影响,我国开始推行医疗体制改革。在新医改的背景下,公立医院应及时转变角色,调整管理运营机制,合理控制药品耗材费用,实现公立医院的协调可持续发展。控制医疗费用是这一轮公立医院改革的重点任务。本文分析了导致当前公立医院药品耗材费用居高不下的原因,提出政府层面建立监管体系,医院方面规范材料使用,严格控制进口高值耗材比例、开展阳光用药活动、加强内部审计监管等措施建议,有效保证医院持续健康发展。     

传媒视域

新京报：公共财政才是医改价格关键 《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》日前下发，核心是要改变医院以药养医的局面。2009年11月25日的《新京报》发表评论，认为《意见》虽然要求“高诊费、低药费”，但医院仍有可能利用监管漏洞谋求双重收益。     

别让“按病种付费”优势被对冲——单病种付费适合“谁”

眼下，一些不规范的医疗机构以大量使用高价药、过度检查等方式抬高整体医疗价格。如果医保管理部门在科学测定的前提下，通过谈判和协商，对单一病种打包“定价”，那些抬高医疗费用的招数就不大好使了。因为这种被称为“按病种什费”的结算办法的特点是，医疗机构诊治病人是否盈利、盈利多少，完全取决于病种标准费用与病人实际住院费用的差额。如果实际成本高于打包费用，医院就要自己“买单”。     

试析医疗保险中道德风险产生的原因及防范措施

本文对医疗保险中道德风险产生的原因进行了分析。从被保险人和医疗服务提供者两个方面阐述了道德风险在医疗保险中的表现，在此基础上提出了一些针对医疗保险道德风险的约束机制。并提出了相应的风险控制方法。针对被保险人，主要是建立费用分担机制；针对医疗机构，主要是建立医疗服务信息系统、采用预付制偿付方式、在医疗机构间引入竞争、以及深化医药卫生体制改革等。鉴于医疗保险中独特的信息不对称现象，对道德风险的控制应采取医疗机构为主、被保险人为辅的方法。     

医疗领域的商业赡赂之忧

“医院医疗器械和药品采购中的腐败贿赂行为，对我国社会保障体系造成了冲击。当前，我国医疗费用和药品价格普遍虚高，其中很大一部分被用来支付给予医院采购主管人员的高额回扣，提高了医疗费用的成本，并转嫁到患者身上，加重了患者的经济负担。”有关专家分析医药领域的回扣问题时，提出这样的观点。     

解决看病贵的建议

有效控制医疗费用增长过快，实现社会经济与医疗卫生事业的和谐发展，只有科学合理地建立医改发展机制，加大政府投入，才能从根本上解决“看病难”、“看病贵”的现象。     

单病种付费和DRGs付费之比较

近年来,医疗费用居高不下并逐年攀升,“看病难、看病贵”问题日益成为社会各界关注的热点。为遏制医疗费用的不合理上涨,提高医疗服务水平和医疗保障水平,各地医疗保险经办机构积极探索新付费方式以替代传统的按服务项目付费方式,其中尤以按病种付费改革产生的社会影响最为广泛和深刻。为探索从机制上控制医疗费用不合理增长的办法,更好地发挥按病种付费的积极作用,笔者现将单病种付费和DRGs付费在我国应用的现状、存在问题和可行性分析如下。