完善医保管理服务监测体系的思考

基本医疗保险制度建立以后，医疗服务管理尤其是医疗费用的支出管理成为各级社保经办机构的工作重点。为了确保基本医疗保险基金的收支平衡，社会保险经办机构必须准确掌握医疗费用的支出结构及个人负担情况，逐步实现对辖区范围内的基本医疗保险运行状况、服务项目使用情况、费用结算标准等的监测和评估，并据此及时完善政策和改进管理方式。     

基本医疗服务与基本医疗保险制度相协同的法治化路径

我国基本医疗保险基金主要用于保障公民的基本医疗服务。基本医疗服务与基本医疗保险制度之间呈现法律法规不协同、参保人权益和医疗服务需求方权益保障脱节、基本医保标准和服务供给内容不统一、财政支持权力分散以及基本医保个人账户阻碍基本医疗服务发展的现实困境。要使基本医疗服务与基本医疗保险制度有效协同,应当制定“基本医疗保险实施条例”,实现制度之间相衔接。每年基本医疗服务供给内容应当经过人代会审议,从而保障参保人和服务需求方的知情权、参与权、决策权、监督权。中央政府应当上收基本医疗保险基金的筹集权,确保筹资标准的统一性,实现基本医疗服务供给的均衡性。要加大对基层医疗机构的财政支持力度,保障基本医疗服务供给的公平性。逐步取消基本医疗保险个人账户制度,发挥基本医疗保险基金共济互助作用。     

医保的“守夜人”角色——国外医疗保险基金监督实践与启示

随着我国全民医保制度的逐步实施,商业补充医疗保险渐次引入,医疗服务竞争性格局初步形成。为确保医疗保险基金规范高效运行及医疗服务市场的公平竞争,医保基金监督的重要性日益增强。深入了解国外医疗保险基金监督现状及其发展方向,对于科学构建适合我国国情的医保基金监督体系,确定我国医保基金监督基本布局,具有较强的现实意义。     

如何做好新型农村合作医疗基金预算

新型农村合作医疗是一种在政府支持下推行的农村医疗保险制度,其建立与发展能够使农村基本医疗需求得到满足,极大程度上减轻农村居民的医疗费用负担,为我国广大农村群体提供基本的医疗卫生服务保障。随着我国新农合基金规模的逐步扩大,如何加强基金财务管理越来越成为我国新农合事业发展的关键。本文从我国新农合现状入手,试对如何加强新农合基金预算管理提出几项措施,为我国新农合事业的发展提供理论参考。     

医疗保险基金的管理探索

在社会保障制度中,医疗保障制度是其中重要的组成部分,如何保障各项医疗保险基金的安全完整显得尤为重要。本文就医疗保险经办机构医疗保险基金的管理进行探索。从深化医疗保险制度改革,完善基金缴拨程序;加强对医疗保险基金运营全过程的监督管理,确保基金的安全有效运行;优化服务,不断提高管理服务水平;继续加大医疗保险扩大面工作力度等方面就医疗保险经办机构如何规范医疗保险基金的管理提出了自己的意见和建议,具有一定的参考价值。     

医药价格调整对医疗保险基金支出的影响

近年来，全国各地开始对医疗服务收费标准和药品价格进行调整。部分地区反映，医疗服务收费标准和药品价格的调整导致了医疗保险基金支出显著增加，给医疗保险基金带来了重大风险。本文通过对福建和浙江两省的调研，分析了医疗服务收费标准和药品价格调整对医疗保险基金支出的影响，总结了调查地区医保机构应对医药价格调整的经验，提出了医疗保险部门介入医药价格调整决策的设想，探讨了医疗保险部门在医药价格调整的决策过程中应发挥的作用，并为相关部门的工作提出了若干建议。     

吉林市中低收入群体医疗服务需求的调查分析

对吉林省吉林市315户中低收入家庭进行问卷调查的结果表明：部分中低收入群体的医疗费用负担沉重;城镇居民基本医疗保险的实效性较差;居民对医保政策缺乏了解;社区卫生服务机构没有充分发挥作用。强化政府责任,加大宣传力度,加强社区基础医疗卫生服务机构建设,提高居民医疗保障待遇,是完善我国中低收入群体医疗需求的有效途径。     

我国社会医疗保险基金会计信息披露问题探讨

社会医疗保险基金是指国家为保障参保人员的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于基本医疗保险的专项基金。根据社会保险法等法律法规的相关规定,医保经办机构具有向社会定期公布医保基金收入、支出和结余等情况的责任和义务,但在实际工作中,医保基金会计信息披露仍存在诸多的问题,本文对这些问题进行了深入地剖析,并提出了完善医保基金会计信息揭露的具体措施。     

我国社区医疗服务中存在的问题及对策

当前我国社区医疗服务发展中存在着一些问题,既有制度上的缺失,也有社区医疗卫生服务机构自身的缺点,本文就以上问题进行了分析,提出了对策和建议。     

社保与商保 合作空间要准确定位

广东省湛江市政府自2007年起委托人保健康公司（商保）配合医疗保险经办机构（社保）为基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务,委托的项目主要有公务员及企事业单位城镇职工大额医疗保险、公务员补充医疗、城乡居民大额补充医疗保险。人保健康公司根据社会保障部门开展基本医疗保险业务需要,     

日本养老服务体系及其财政问题争议

日本的社会保障体系由公共扶助、社会保险、社会福利、公共卫生与医疗四大部分构成,根据日本现行护理社会保险法之规定,护理社会保险服务由国家、都道府县、市町村的行政主管机构承担管理,在履行各自职能的同时提供服务。本文在简述日本福利服务及老年福利服务体系结构的基础上,着重分析日本的护理社会保险制度、服务体系及财政机制,围绕当前日本社会福利及护理社会保险制度存在问题展开的争议逐一加以分析,提出相应的课题与见解。     

我国社区卫生服务发展的现状、问题和对策

完善社区卫生服务是解决我国医疗卫生体制看病难、看病贵的重要举措,是完善基本医疗保险制度改革的关键。然而,当前我国社区卫生服务却存在着服务功能缺失、同基本医疗保险结合程度低、配套措施不完善、政府资金投入不足等问题。对此,需要政府及有关部门出台政策、积极扶持,解决制约社区卫生服务的瓶颈问题,促进社区卫生服务的发展。     

城市老年人社区养老服务需求特征与对策——基于吉林市的调查

我国人口老龄化形势严峻,养老服务需求问题成为政府和社会关注的重点问题。区域经济发展不平衡决定了不同城市的养老服务需求工作开展不同步。本文采用问卷调查方式,面向吉林市离退休职工,就生活照料、医疗护理、安全保障、精神慰藉以及社会参与等五个方面对城市社区养老需求进行调查分析。统计和分析结果表明,城市老年人对专业化程度高、有专门管理机构、有持续资金投入的社区养老服务有较高需求,对社区医疗护理服务和精神文化生活服务强烈关注。在此基础上,提出改进和完善城市社区养老服务体系建设的相关对策和建议。     

农村社会养老服务需求现状及对策的实证研究

当前我国农村社会养老服务体系建立健全问题已经成为政府和理论界普遍关注的热点问题。对河南省六个地市的抽样调查显示,在农村社会养老服务需求层次中,经济保障是农村老年人最为迫切的需求,其次是生活照料需求,医疗卫生服务需求位居第三,最后是精神服务需求。在此情况下,要建立健全的农村社会养老服务体系,就必须大力发展农村老年经济保障、加快发展农村社区居家养老、充分发挥农村基层医疗卫生机构的功能、完善农村社区卫生服务体系、加快农村社区文体活动基础设施建设。     

医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

医疗保险支付方式是医疗保险机构对医、患(参保人)的付费方式。支付方式改革是当今世界很多国家医改的核心与难题。湖南蓝山县和桑植县推行了限额付费方式改革,参合农民在乡镇卫生院看病就医,门诊、住院费用付费限额内如实自付,超额部分由新农合基金全额报销,同时,对卫生院实行诊疗人次费用、住院床日费用以及总费用控制,对医生实行绩效工资制。创造了有别于"全民免费医疗"的"全民限费医疗"新模式。推广这种新模式的路径是:明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围,科学制定总额预付标准,完善监管机制,建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制等。     

老年残疾人生活照料需求与服务保障供给

生活照料及长期护理已成为老年残疾人的最大和最迫切的需求。然而,我国老年残疾人生活照料服务体系建设方面还存在着老年残疾人福利机构供需缺口大、残疾人社区服务覆盖面小、服务项目少、城乡之间、区域之间发展很不平衡等突出问题,大部分老年残疾人的生活照料需求未能得到满足,仍以家庭照料为主。加快包括家庭照料、社区照顾、机构照料在内的老年残疾人照护服务体系建设,完善对老年残疾人的社会服务,使老年残疾人有尊严的生活,是构建和谐社会的应有之义。     

构建以社区系统为基础的老年护理保障体系——以上海为例

目前上海面临＂未富先老＂及家庭保障功能持续弱化的严重问题,应积极探索行之有效的社会化养老服务模式。在社区居家老年护理服务模式的探索中,上海建立了一批以社区为依托的老年服务中心,在实践中积累了社区居家养老的经验。未来构建以社区支持系统为基础的老年护理保障服务体系是上海提高养老服务水平的重要举措。     

日本“医养结合”社区养老模式构建及对我国的启示——基于制度分析视角

为应对2025年超老龄化社会背景下老龄群体疾病类型转变、护理需求剧增的状况,同时减轻医疗与介护保险的财政负担,自2014年起,日本在现有制度基础上进一步探索"医养结合"社区养老模式,成立了社区医疗护理综合确保基金,提出要推动"地域医疗服务体系"和"社区综合护理体系"的协同发展。本文围绕日本"医养结合"社区养老模式的历史演进、主要内容、财务机制等方面展开研究,借鉴日本经验,从制度分析视角探索"医养结合"社区养老模式在中国的发展前景,以期为我国多层次社会保障体系的未来发展以及构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系提供有益参考。     

门诊保障制度改革:“以门诊换住院”的政策效应分析——基于中国职工医保抽样数据的实证检验

本文利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据库(CHIRA)和66个样本城市职工医保门诊报销政策文件,将实施"门诊统筹"作为外生冲击和改革变量,研究门诊保障制度改革对参保患者门诊和住院服务利用、医疗费用支出的影响。基于双变量Probit模型以及OLS模型的回归结果显示,门诊保障制度改革会带来两种效应:门诊服务和住院服务的"替代效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者对门诊服务的使用(年门诊就诊概率上升37.3%),同时减少了对住院服务的使用(年住院概率下降4.6%);门诊费用和住院费用的"支出效应",即门诊保障制度改革显著提高了参保患者的年门诊费用支出,同时减少了年住院费用支出,但不会降低参保患者的年医疗费用总支出。进一步研究发现,改革带来的政策效应因门诊保障程度、参保群体(在职职工和退休职工)和改革时长存在异质性。     

广西城乡居民基本医疗保险一体化运行研究

广西新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在覆盖人群、筹资标准、待遇水平等方面都极其相似,可以将两种制度合并,实现城乡居民基本医疗保险一体化运行,统一制度设计,明确经办管理机构,提高统筹层次,扩大保障范围,增加政府对基层卫生服务的投入,逐步向全民医保迈进。