县级公立医院推行DRGs面临的挑战与应对策略

2019年起浙江省以深化"三医联动"改革为契机,实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(DRGs)结合点数付费,此次医保结算方式改革是深化医改的重要举措,是提高医保基金的使用效率的重要途径,着力解决群众"看病贵、看病难、看病烦"问题,逐步实现医、患、保三者利益最大化.作为县域医共体的牵头医院,宁波市北仑区人民医院的住...     

统筹城乡医疗保障制度的典型实践模式及优化策略

目前,整合城乡居民医保制度呈现不可逆转之势,先行整合地区因地制宜对城乡医保制度的整合途径和模式进行了积极的探索。实践模式共性的特征包括:梯次推进的整合之路,优先整合经办管理体制的策略,政府在制度整合中发挥主导作用。同时,整合城乡医保制度面临诸多方面障碍:缺乏顶层制度设计,制度"碎片化"、统筹层次低、卫生资源配置不均衡等,需要整体规划,提高统筹层次,优化城乡医疗资源配置,统一经办管理体制和信息管理系统,从而建立城乡一体化的医疗保障体系。     

镇江付费:以患者为核心

医疗保险结算办法的核心取向在于促进医、患、保三方实现利益均衡。镇江市在全国最早启动医保制度改革,医保支付方式在探索实践中,结合实际情况和发现的问题不断改进,逐步建立了一套总额预算下的以"就诊人头"为核心、多种支付方式相结合的复合式付费制度,形成了较为完善的医疗费用支付和质量管控体系。     

统筹城乡居民医保的磐安启示

浙江省磐安县于2003年实施新农合,2008年实施城镇居民医保并纳入新农合统一管理,2013年随着新农合管理职能由卫生部门移交至人社部门,于9月起施行《城乡居民医疗保险实施办法》。目前,该县城乡居民医疗保险（下简称居民医保）取得了一定成效,为提高群众健康水平、减轻费用负担、保障改善民生、统筹城乡发展做出了贡献。初步的成效城乡统筹的医保体系基本建成。     

观象

1．5亿涉案金牵出医保黑幕 据新华社报道，近日，法院审理一批云南原医保系统官员案件。据云南省纪委常委、秘书长杨军此前通报，该窝案共查处“通过权钱交易、官商勾结套取骗取医保资金、损害群众医保权益、破坏医疗改革发展的腐败分子”9人，其中副厅级干部2人、处级干部5人，涉案资金1．5亿元，收缴3000余万元。     

医保信息系统如何融入金保工程

医疗保险信息系统作为金保工程的重要组成部分，从经办到决策、从本地到异地、从基层到中央，它的业务流程涉及金保工程建设的每个环节。现有独立的医保信息系统与金保工程的融合，有利于解决诸如异地就医即时结算、统筹地区间医保关系转移接续等涉及参保人切身利益的现实问题，而这些问题也是实现医保可持续发展的关键问题。     

医保动态

常州:网上可药比三家1月18日,常州医药价格服务网正式开通,公布市场主销的各类药品最低销售价格、销售价最低的前三家医院或药店名称,引导群众价比三家、理性购药。医保中心每天将医保数据库、定点单位信息维护到金保网医保结算信     

大丰 开通城乡居保e卡通微博

今年6月份,江苏省大丰市农保处在腾讯微博平台开通了“城乡居保e卡通”专用微博,以信息发布、政策宣传、互动沟通为主要功能。一是宣传惠民政策,激励城乡居民的参保热情。引导群众合理缴费,及时发布政策信息。二是介绍本地区城乡居保的重大活动。与网民在线交流,宣传城乡居保的政策制度。     

唱响城乡居保扶贫宣传“最强音”

开展城乡居保扶贫,是贯彻落实党中央、国务院打赢脱贫攻坚战决策部署的重要举措,是进一步织密扎牢社会保障"安全网"的重要内容,是提升城乡居保工作科学化、精细化的重要途径,是人社领域聚焦精准扶贫的实际行动。把城乡居保扶贫政策理解透、宣传好,是如期高质量完成城乡居保扶贫任务的重要保障。铺天盖地奏响扶贫宣传"交响乐"为城乡居保扶贫政策的有效实施营造良好的宣传氛围,是提高政策知晓度,扩大政策受益面的重要途径。     

基于可选择性与可转换性的分析——杭州市基本医疗保障制度创新分析

一、杭州市医保制度的"可选择性"与"可转换性"分析 (一)杭州市医保制度"可选择性"与"可转换性"的特征 1."可选择性"与"可转换性"是杭州市医保制度的首创.在杭州市医保制度的新闻发布会上,杭州市副市长何关新指出"可选择、可转换是该制度的亮点".设计者的初衷是要打破城乡非农户籍与农村户籍之间、在职人员、灵活就业人员、无业人员等参保人身份之间的壁垒,实现城乡统筹、不同制度之间的自由转换.为此,把各项制度设置为不同档次,制度之间存在缴费负担方面的差异,从而让社会成员选择符合自己经济能力的医保项目,既保证参保人获得一定的医疗保障,又不给他们造成经济负担.杭州市医保制度中设立农民工医保的出发点,就是为了改善农民工参加原来的城镇职工基本医疗保险的参保率偏低状况,通过农民工可以免交保险费的政策,吸引农民工参加医疗保险.新制度给非从业人员多种选择也是基于这些人的收入水平存在差异,应该向其提供不同的档次保障待遇的考虑.由于各项医保都是按年投保,因此为参保人转换项目提供了可能.     

关于新农合与城镇居民医疗保险并轨问题的思考

随着新型农村合作医疗保险(以下简称"新农合")和城镇居民医疗保险(以下简称"城镇居民医保")制度的相继实施,覆盖城乡的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三大医疗保险制度已经基本建立,人人享受医疗保险的目标已经初步实现。但是,从全国范围内近几年运行情况来看,城镇居民医保和新农合制度分设、管理分割、分     

我国城乡基本医疗保险一体化研究

伴随着城乡"3+1"医疗保障系统的建立,我国已经搭建起全民医保的框架,但其中的城乡差距和"碎片化"问题已成为影响制度可持续发展的最大威胁。当前,中国在医疗卫生领域的基本策略是推动全民医保的进程以消除"看病难看病贵"现象,并从整体上提高医疗卫生系统的公平与效率。本文着重分析城乡基本医疗保险非均衡的主要表现及其根源,指出改革的关键切入点在于整合现有的制度、医疗卫生资源和管理模式,并围绕城乡基本医疗保险一体化的可持续发展提出相关政策建议。     

医保城乡统筹的路径走势——统筹城乡基本医疗保险制度与管理系列之一

推进医疗保障城乡统筹是加快全民医保进程的重要一步。如何统一对城乡医疗保障体系发展规律和制度变迁逻辑的认识,化解在医保城乡统筹运行机制、管理体制等实践探索中的冲突和矛盾？本刊拟分期刊发一组系列文章,总结各地统筹城乡的基本模式和经验,对城乡医疗保障制度二元分割的历史和现状进行分析,从根源上找到造成城乡医疗保障制度分割的原因,进一步探寻医保城乡统筹的基本构想和实现途径。     

传媒视域

新京报医保城乡统筹应走‘大社保’之路2010年12月27日的《新京报》发表评论文章:医保城乡统筹应走大社保之路。文章说,在解决管理分离的问题上,我国存在着大卫生还是大社保,即是由卫生部门还是社保部门管理医保的     

上海市医改分析从基本药物角度

2009年4月6日,新华社发布中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出:三年内,城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗保险(以下简称新农合)覆盖城乡全体居民,参保率均提高到90％以上.用两年左右时间,将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保.城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭.以提高住院和门诊大病保障为重点,逐步提高筹资和保障水平.     

针对医疗机构的几大热点问题的医保基金审计思路探析

随着社会保障制度的不断发展和完善,我国在医疗保险基金政策实施范围已经实行了城乡全覆盖,涵盖了针对城镇职工的"城镇职工基本医疗保险基金";针对城镇居民的"城镇居民基本医疗保险基金";针对农村百姓的"新型农村合作医疗基金";以及针对各种急病大病的"城乡大病医保基金,城乡医疗救助基金和疾病应急救助基金"等六种、四大类.医保基金面广量大、涉及责任主体部门多,不仅在管理上是一个难题,在审计方面也存在诸多难点.当前我国正着力建立以电子数据分析为依托,"总体分析、发现疑点、分散核查、系统研究"的新型审计方式开展审计,这种方式在针对医疗机构的医保基金审计中尤为有效,基本能解决过去我们通过传统的手工查错纠弊审计难以发现的不规范行为,促使医疗机构收费更加合理、医保基金使用更加透明、内部管理更加科学规范.本文系对当前医疗机构的医保基金几大热点问题的进行了审计思路探析.     

复式全民社会医保下的医保税制设计

为适应和谐社会的构建,"十一五"时期要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架。为了实现此目标,本文提出了覆盖城乡居民基本卫生保健制度的具体实现形式即城乡复式全民社会医疗保障模式,并重点讨论了城乡复式全民社会医疗保障模式下的财力保障即医保税制。首先分析了开征医保税的必要性,然后讨论了我国医保税制的构成,尤其是医保税的税率测定等。     

统筹城乡:社会保障的历史性跨越

2012年9月11日,温家宝总理在天津举行的夏季达沃斯论坛的致辞中说:"这10年,中国发展进程中最浓墨重彩的一笔,是坚持民生优先。覆盖城乡的社会保障体系建设取得历史性进展,新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险实现制度全覆盖,城乡救助体系基本建立。全民医保体系初步形成,超过13亿的城乡居民参保,基本医疗保险覆盖率超过95%。"回望十年,在城乡统筹发展和增进城乡公平的理念下,新型农村合作医疗、最低生活保障、     

医保基金审计案例

[案例]某市2010年度的城镇职工医保基金审计,以流程为导向,分角色排查典型问题。按照流程所涉及的对象及其相互关系构建关系模型,如图1所示。主要涉及参保人员、定点医院、定点药店、参保单位及医保基金管理部门等五类对象,采用关系模型法、双保联审法、专家评议法、指标测算法等多种方法,创新思路、多维分析,逐一排查问题。审计发现:参保人员购买虚假发票骗取"两保一救"基金、部分定点医院目录内外药品处方调剂、定点药店药品销售与开票"各行其道"等问题。     

灵活就业人员参加城乡居民基本养老保险兜底措施研究北大核心CSSCI

本文首先根据实际参保情况将灵活就业人员分为不同种类,并着重研究了其中三类:无力负担基本养老保险缴费或缴费年限未满15年者;正常参加城乡居保者;职保断保后转入城乡居保者。然后通过确定城乡居保兜底的含义构建了针对不同类型灵活就业人员的兜底测量标准,分别是:有养老金即可、农村低保标准的养老金、城市低保标准的养老金和城市低收入家庭标准的养老金。根据该测量标准,本文构建精算模型测算了对应的城乡居保兜底缴费标准、兜底缴费负担及其影响因素,发现:正常参加城乡居保的灵活就业人员兜底缴费标准属于目前城乡居保缴费标准的中等水平,且高于职保断保后转入城乡居保者的兜底缴费标准;灵活就业人员存在兜底缴费负担,并且城市低保标准的缴费负担重于农村低保标准;缴费年限、职保缴费档次以及从职保转入城乡居保时的个人缴费转移是影响城乡居保兜底缴费负担的重要因素。建议:打破城乡居保的户籍限制;从职保转入城乡居保时,将划入统筹基金的个人缴费一并转移;建立适合不同兜底需求的多层次城乡居保兜底保障机制;加大政策宣传力度,提高灵活就业人员参保率并长期缴费。