如何“武装”居民医保

随着城镇居民医疗保险试点在各地深入推进，我国向实现“人人享有基本医疗保障”的目标又迈进了一大步。然而现阶段，筹资机制、管理体制、待遇支付制度和服务体系等方面的一些问题阻碍了居民医保的平稳运行。在一些地方，甚至有“居民医保待遇不如商业保险、不如新型农村合作医疗”的说法，这给居民医保的参保扩面工作带来一定困扰。那么，我们该如何完善政策、提高城镇居民医保待遇、发展居民医保呢？为此，本刊记者专访了浙江省省级医疗保险服务中心主任胡长恩。     

郑州：大学生医保“攻坚战”

“惠民政策”为何频频遇冷，学生选择医保究竟如何考量，推动参保阻力重重，商业保险“返点”潜规则逐渐浮出水面。跟随“郑州对策”看大学生医保之战怎样“攻坚”——     

解密百万“诈骗链”

“住院不收钱,包吃包住,还可以得到200元的现金补助。”真有这样赔本赚吆喝的医院吗?广东省茂名市一家医院还真做了这样的买卖,不过埋单的却是医保基金。2006年8月4日,茂名市中级人民法院作出的刑事终审裁定,揭开了“一条龙”的医保“诈骗链”:承包医院——筹建工厂——招收参保退休人员——伪造住院——骗取医保基金。     

社保卡助力医保即时结算

在全民医保的推进过程中．参保人员除了关心“保障水平高低”以外，，也开始更为关心“就医报销是否更方便”．医疗费用即时结算因此成为广大群众评价医改成效的一个”反馈点”。2010年8月24日至25日，全国医保即时结算和社保卡应用经验交流会在北京召开，以此加快推动医疗费用即时结算工作，让参保人实实在在感受到医改带来的好处。     

“零负担”走向何方

“零负担”抑制医疗费用过快增长 山东省威海市对白内障超声乳化加入晶体植入手术等8个病种实施医保参保人员“零负担”,此项政策实质上是在按病种付费基础上,实现参保人员的“零负担”,旨在达到一箭双雕的目标：一是控制医疗费用的过快增长,二是减轻相关医保参保患者的负担。     

南昌：做好政策的“速递员”

受制于经办能力的限制,许多地方的居民医保优惠政策因为没有好的落实途径而让参保人员不能充分享受。南昌市西湖区医保局充分利用信息化手段把政策实惠“速递”到了参保人员的手中,同时其人性化的经办服务理念也大大提升了制度吸引力——     

职工医保省级统筹对医疗费用支出的影响——基于CFPS数据的研究北大核心CSSCI

在鼓励推进基本医疗保险省级统筹的政策背景下,本文研究省级统筹是否会增加医保基金支付风险问题。本文基于交叠双重差分方法,结合宏微观调查数据及各地区职工医保省级统筹实施办法,探究职工医保省级统筹对参保人各项医疗费用支出的影响及其传导机制。研究发现:实施职工医保省级统筹会提高参保人医疗费用支出,尤其是门诊费用和报销费用在统筹后显著上涨;职工医保省级“统收统支”会让下级政府放松监管力度,纵容参保人增加对优质医疗服务资源的需求,但住院等级差别报销机制会抑制住院费用的上升;风险调剂金制度中的“责任分担”机制可控制医疗费用过快上涨,但效果微弱;参保人年龄越大医疗费用支出增长越快,且在省级统筹后增长幅度更大。因此,在推进医保统筹层次提高的过程中,应注意防范不同年龄阶段参保人的过度医疗行为,并尽快落实医保基金“统收统支”和相关医保基金监管机制,合理控制医保基金支出,促进医保基金可持续发展。     

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日前，江苏省大丰市医保中心与复旦大学附属上海市妇产科医院“沪丰医保一卡通”签约，大丰市医保参保人员到上海市妇产科医院就医时可直接刷卡实时结算。     

南京降低医保药品自付费标准

南京市政府决定，从6月l0日起扩大基本医疗保险中乙类药品的用药范围，对l00种临床常用、疗效确切、价格低廉的乙类药品，医保参保人员可“零自付”，其余乙类药品的自付比例均调整为10%。市医保领导小组负责人士说，此次调整可有效地减轻病人看病负担，惠及全市35万医保参保人员。     

救助，需要制度接轨

眼下，各级政府都在力推居民医保制度、医疗救助制度。但多数低收入居民参保后，仍无力先期垫付医疗费用，重病医疗费又居高不下，且政府救助人数远远低于实际患病人数，“有病不看”“放弃治疗”的情况因此时有发生。那么，怎样才能让困难人群真正病有所医呢？近日一则相关的新闻或许能给出一些答案。     

沪杭医保牵手“异地恋曲”

2008年底，杭州市医疗保险管理服务局新开了一个服务窗口：上海医保参保人员医疗费审核结算窗口。有人感到奇怪，上海的医保服务窗口怎么开到杭州来了？原来，上海和杭州两地医疗保险经办机构联手开通了为参保人员异地就医结算报销服务的专线，在对方城市工作、生活的居民再不用为报销医疗费用频繁奔波，可实现当地看病、当地进行结算报销。     

建立全国异地就医结算平台应抓紧起步

建立参保人员异地就医结算平台是医保部门长久以来的目标，也是异地就医参保人员的期盼。在医保制度改革初期，由于结算网络建设滞后，各统筹地区能够做到参保人员在当地定点医院持卡就医和即时结算就已经很不错了。时至今日，参保人员在参保地定点医院刷卡结算费用已十分普遍。但是，受医保制度区域分割管理的限制，超出统筹地区异地就医仍普遍存在着费用垫付难、     

违规异地就医现象解析

医疗保险报销支付环节存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间的信息不对称，参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性，政策制定时存在着一定的“空隙”等等，都为参保人员违规行为提供了可能。笔者在日常经办过程中还发现了以“异地急诊”的方式规避异地就医审批的现象，现从中选取两个典型案例，为医保审核人员提供一些经验。     

“个人零缴费”体现地方政府责任担当

2009年7月14日，中国广东省广州市专门为160万外来工“量身订做”的医保办法正式出台，用人单位月缴55元人民币，个人无需缴费便可享受普通门诊待遇。广州市出台的针对外来工的医保政策，与国家大的医保政策推行相辅相成，在医保投入和比例分担上，提高了地方政府责任并最大限度减轻了参保人的负担。     

话聊提高医保质量（之六）

参保人员患病后能够得到有质量的医疗服务，是提高医保质量各种政策措施的落脚点。如果患者最终得到的服务没有质量，即便其得到了很多的医疗服务，医保百分百支付了费用，这种保障也属无效。但问题是，什么是医疗服务的质量？质量的好坏如何判定？     

居民医保在路上——克山监管药价 解居民医保困局

新医改方案和《社会保险法（草案）》向全社会广泛征求意见，引发了各方关注。在百姓“病有所医”的期盼下，2007年开始起步的城镇居民基本医疗保险试点，在吹了两年的“冲锋号”之后，城镇居民是否愿意踏进医保之门，是否进得了医保之门，对报销的医保待遇是否满意？居民医保的城乡统筹试验田耕耘得如何？居民医保如何由现行的靠行政推动转到靠制度推动？     

新生儿不能成医保“真空”

居民医保全面推开后，不少初为人父、初为人母的家长们竟无奈地发现，在宝宝从出生到落户的这段时间里，有关参保的政策还是“空白”，宝宝并不享有医疗保险待遇。由此，一个必须着手解决的问题摆在了广大医保工作者面前——     

医保费补缴与享受医保待遇的关系如何

主持人：我地规定，在没有签订缓缴协议等合法情形下，用人单位职工的基本医疗保险费断缴6个月以上，停止享受医保待遇。请问，这种情况下断缴的医保费能否补缴？补缴后参保人员要求支付在此期间发生的医疗费用怎么办？内蒙古读者谢女士谢女士：《社会保险法》第八十六条规定：“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。”     

如何优化零星报销审核管理

上海市医保部门2003年起在全市各区县设置了医保业务服务窗口，医疗费零星报销（以下简称“零报”）则是其中一项主要服务项目。由于医疗费用零星报销情况大多数为异地就医或在本市临时应急情况下的就医，加上参保人的医案（指医疗病历、处方）来源于不同区域，所涉及的医保相关政策及管理办法不尽相同，     

医保关系转接“难中有序”

医保关系转移如何真正“转”起来，同时避免出现大规模盲目的“医保移民”？缴费年限互认、个人账户处理、医保信息对接……这些在医保关系转接中的“关键环节”环环相扣、纷繁复杂，难题不易破解。从医保关系转续暨分级管理工作座谈会中看——