破解医保谈判机制的博弈迷径

新医改方案要求“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。镇江是国务院确定的首批医疗保险制度改革试点城市，在15年的改革进程中，不断尝试运用谈判机制服务医疗保险管理工作。     

论商业保险基础风险原理对建立基本医疗保障制度的适用价值

2009年新医改重大举措不断,它对于我国相对薄弱的医疗保障体系无疑是必需和及时的。本文从理论上初步论述了商业保险基础风险原理对完善建立我国全民基本医疗保障制度的适用价值。通过总结国际医疗保障制度改革及其研究的趋势,论证以医疗保险的基础风险为依据,是实现社会医疗保险预期绩效的基本保证。同时指出定性定量分析我国全民医保的基础风险,才能从根本上找到完善建立相关制度的措施和方法,促进我国医疗保障体系的进一步科学发展。     

医保谈判机制亟待解决的三大问题

医疗保险谈判机制是控制医保基金支出过决增长、提高医保基金使用效率的一项行之有效的制度。我国新一轮医改也已明确提出，要“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”。新医改实施4年来，不少地区对建立医保谈判机制积极探索，也取得了一些效果，但很有限，远没有形成一种机制。笔者认为，     

医疗保险谈判机制探析

医疗保险谈判机制是医疗服务的购买方和提供方通过对话和谈判达成协议,就医疗服务的范围、价格、质量等进行规范,以明确双方责、权、利的一种制度安排。本文对医疗保险谈判机制的理论基础进行了剖析,明确了医疗保险谈判机制的制度框架;对医疗保险谈判机制的国际经验进行了总结,划分了医疗保险谈判机制的基本模式;对我国医疗保险谈判机制探索实践中的现实困境进行了分析,目的在于寻求我国医疗保险谈判机制的发展之道。     

简论我国商业医疗保险的发展策略

在我国向老龄化社会发展的进程中,由于居民寿命延长而带来的医疗保障的问题日益成为社会关注的焦点问题。从世界各国的成功经验来看,解决医疗保障依赖于社会基本保险、企业补充保险和个人商业保险三支柱的模式。商业保险公司发展医疗保险业务,主要是要受到社会医疗保险制度改革的重大影响。本文以上海医疗保险市场为基础,对在医保改革新形势下我国商业医疗保险市场的发展策略进行分析。     

我国商业医疗保险与社会医疗保险发展协调度研究

近年来我国社会医疗保险制度的建设取得了长足的进展,社会医疗保险制度已在全国普遍建立,但是保障水平还有待提高。随着人口老龄化加剧,我国医疗保障缺口不断扩大,给国家财政造成沉重负担。本文运用复合系统协调度模型对我国商业医疗保险与社会医疗保险发展的协调度进行实证研究,结果表明,我国大部分省市处于商业医疗保险发展滞后状态。应该充分发挥商业医疗保险的补充作用,实现商业医疗保险与社会医疗保险的相互协作、共同发展,才能有效建立和完善我国多层次的国家医疗保障体系。     

“全民医保”背景下的中国商业健康保险定位与发展：澳大利亚经验的启示

本文通过对澳大利亚医疗保障体系的深入分析,结合我国借鉴澳大利亚发展商业健康保险经验的现实基础,指出在我国"全民医保"背景下,作为医疗保障制度重要组成部分的商业健康保险应当在和谐社会建设中发挥应有作用,并在这一定位基础上提出建立差异化的医疗服务层次,促进社会医疗保险与商业健康保险协调发展、国家适当提供政策扶持以及充分发挥商业健康保险在农村健康保险市场的作用等促进商业健康保险发展的政策思路。     

我们不停步

从1994年中国医疗保险制度改革试点开始，至今已经走过了十一年的风雨历程，具有中国特色的医疗保障体系框架基本形成，医疗保险制度运行平稳，并被广大人民群众普遍接受和支持。这些成绩取得对政策制定者来说，是鼓励，也是压力。随着我国社会经济发展、人民群众医疗需求不断增长以及城市化、老龄化、经济全球化的演变，我国医疗保障事业发展将会面临新的机遇，同时也会遇到更大的挑战。如何进一步完善我国的医疗保障体系，实现“人人享有医疗保障”的目标，将是政策制定者要思考和研究的新的课题。     

关注保险业改革创新 支持保险业稳健前行——创建社保与商保相结合的农村养老医疗保障制度

农村养老、医疗保险制度是构建农村和谐社会的重要前提与保证。而且．十六大报告明确指出“在有条件的地方，探索建立农村养老，医疗保险制度”，据此，在充分分析我国现阶段社会、政治和经济环境的基础上，提议由政府劳动保障部门牵头，组织商业保险公司等相关单位，共同创建“社会保险与商业保险相结合”的农村养老、医疗保障制度；     

构建多层次医疗保障体系的思考

城镇职工基本医疗保险制度是整个社会保障体系的重要组成部分,我国医疗保险制度改革的目标是建立一个低水平、广覆盖的医疗保障体系,而目前基本医疗保险制度存在一定缺陷,无法满足各类不同群体的医疗消费需求,笔者认为只有在基本医疗保险制度的基础上构建起多层次的医疗保障体系,才能真正达到保障群众疾病风险和防止因病致贫、因病返贫的目的.     

尿毒症透析治疗价格谈判机制研究

随着尿毒症患病率的增加,尿毒症给患者和社会带来沉重的经济负担,临床上诱导需求客观存在,给医保基金的运营也带来一定的挑战。本文就医疗保险机构建立尿毒症透析治疗价格谈判的必要性、可行性及谈判机制的构建做一些理论探讨,以期推动医疗保险机构和医疗机构尽快建立尿毒症透析治疗价格谈判机制。     

商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析

摘要：建立和完善医疗保险是一个关系国计民生的发展计划,对于促进社会发展有着十分重要的意义。就目前来看,覆盖全民的医疗保险目标已基本实现。商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式已经成为下一阶段的发展模式之一。但是由于各种因素的影响,此模式在发展的过程中,也存在一些困境。本文主要分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据,典型地区商业保险公司参与社会医疗保险的管理模式,并提出相应的建议。     

城镇职工退休人员缴纳医疗保险费的可行性及其相关问题探讨——社会保障学者专题讨论综述

2016年初有政府官员提出要建立合理分担、可持续的医保筹资机制,合理强化医保个人缴费责任,研究实行职工医保退休人员缴费政策。部分社会保障学者在微信平台上进行了"退休人员缴纳医疗保险费是否缓解医疗基金支付压力的良方"专题讨论。讨论从退休人员缴纳医保费问题的可行性开始,逐渐深入到医疗控费、公立医院改革、政府角色定位和长期护理保险等医疗领域重难点问题。     

台湾地区"全民健康保险"制度对癌症患者医疗保障的启示

癌症多年来占据疾病死因顺位榜首,不仅严重威胁居民的健康和生命,更让患者面临较大的医疗费用支付压力。本文介绍了我国台湾地区“全民健康保险”制度在癌症患者医疗保障方面的特点,包括通过免除个人部分负担等措施为癌症患者提供经济协助、为癌症终末期患者提供安宁疗护、实行卫生技术评估、开展“全民健康保险”信息化建设。台湾地区的经验为改善癌症患者医疗保障带来以下启示:提高现行社会医疗保险对癌症相关医疗费用支付的待遇;推动社区开展癌症的慢性病管理;利用卫生技术评估匹配癌症治疗新药及新技术的医保准入与定价;以信息化建设助力肿瘤诊疗。     

积极推进医疗保险体制改革

建国以后,中国机关事业单位实行公费医疗制度,企业实行劳保医疗制度.随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深划,与之相配套的社会保障制度建设也在加速进行.作为社会保障制度的重要组成部分,医疗保障制度的弊端愈发明显.它的改革和建设,息息相关的影响和改变着中国人民的生活和权益;它的改革和完善,也将对当前和今后国民经济的发展起到有力的促进作用.本文在总结医疗保险制度的历史与现状的基础上,通过对新、旧医疗保险制度存在的弊端进行了分析,从而提出新时期推进医疗保险体制改革的对策.     

个体差异、企业特征、制度保护与流动人口社会保险可及性——基于“福利三角”理论模型的实证研究

"福利三角"理论是现代社会政策研究的重要范式,其也可运用于经验研究。本文基于"福利三角"理论视角,从个体差异、企业特征、制度保障三个维度,利用南开大学"2013年流动人口管理和服务对策研究问卷调查"数据,对流动人口社会保险可及性及其影响因素进行实证研究。分析发现,在个体特征方面,受教育程度、工作年限等对流动人口人力资本具有关键影响的因素,企业性质、行业类型等企业特征,劳动合同、合同协商、工会等制度保障因素对流动人口社会保险可及性具有显著影响。在此基础上,应提高流动人口社会保险可及性。     

对德国社会保险制度与政策的回顾和评析

基于德国社会保险发展史,本文着重探讨了保险机制作为社会保障制度核心的形成过程、作用机理和发展趋向。研究认为,历史上德国社会保险制度的两次飞跃凸显了社会保险兼具保险与社会的基本特征,也集中反映了制度选择对这两大特征之间内在矛盾的不断调和。德国社会保障制度体系中的双重内部结构和类型化发展的态势是对上述特征和矛盾的积极应对。结论认为,未来社会保障制度体系的发展演化仍会以保险机制的发展演化为根本核心,进一步明晰和协调现有制度体系下的内部结构,走向维护民生保障和提倡自我救助并重的新型保障制度,进而实现以群体为基本单位的普遍化的社会保障制度。     

医保支付之限额付费方式——基于湖南蓝山、桑植两县的调查

医疗保险支付方式是医疗保险机构对医、患(参保人)的付费方式。支付方式改革是当今世界很多国家医改的核心与难题。湖南蓝山县和桑植县推行了限额付费方式改革,参合农民在乡镇卫生院看病就医,门诊、住院费用付费限额内如实自付,超额部分由新农合基金全额报销,同时,对卫生院实行诊疗人次费用、住院床日费用以及总费用控制,对医生实行绩效工资制。创造了有别于"全民免费医疗"的"全民限费医疗"新模式。推广这种新模式的路径是:明确医疗服务的享受主体、服务主体及范围,科学制定总额预付标准,完善监管机制,建立医疗服务与社会医疗保险二位一体的新体制等。     

补充医疗保险对居民消费的影响——来自城乡居民大病保险的证据

促进消费对我国稳定经济增长和构建新发展格局至关重要。本文基于中国家庭追踪调查数据(CFPS),利用地级市层面实施城乡居民大病保险的时间差异,运用双重差分法估计了大病医疗保险对居民消费的影响。结果表明,大病保险使家庭人均消费显著增长了约6%。使用了事件分析法、置换检验、改变回归样本和控制变量等一系列检验后,结论仍保持一致,且这一效果在期初住院率高、储蓄率高以及收入较高的家庭中更明显。进一步地,本文检验了大病保险对居民消费的三种可能影响渠道,发现降低家庭对未来医疗支出风险的预期是大病保险促进家庭非医疗消费进而影响家庭总消费的主要渠道,印证了我国居民对高额医疗支出的担忧是影响消费意愿的重要因素。本文研究对于完善多层次医疗保障体系和促进居民消费具有启示意义。